logohomepage

logohomepage
Inschrijfformulier bijrijder 2019
  1. Woonachtig(*)
    Ongeldige invoer

  2. Gegevens woonvoorziening

  3. Woonvoorziening
    Ongeldige invoer
  4. Naam woonvoorziening
    Ongeldige invoer
  5. Adres
    Ongeldige invoer
  6. Postcode
    Ongeldige invoer
  7. Plaats
    Ongeldige invoer
  8. Mobiel telefoonnummer
    Ongeldige invoer
  9. E-mailadres
    Ongeldige invoer

  10. Gegevens contactpersoon

  11. Contactpersoon
    Ongeldige invoer
  12. Voornaam (*)
    Ongeldige invoer
  13. Tussenvoegsel
    Ongeldige invoer
  14. Achternaam (*)
    Ongeldige invoer
  15. Adres(*)
    Ongeldige invoer
  16. Postcode(*)
    Ongeldige invoer
  17. Plaats(*)
    Ongeldige invoer
  18. Mobiel telefoonnummer(*)
    Ongeldige invoer
  19. Emailadres(*)
    Ongeldige invoer

  20. Gegevens deelnemer

  21. Voornaam(*)
    Ongeldige invoer
  22. Tussenvoegsel
    Ongeldige invoer
  23. Achternaam(*)
    Ongeldige invoer
  24. Geslacht(*)
    Ongeldige invoer
  25. Geboortedatum
    Ongeldige invoer
  26. Deelnemer/ster is
    Ongeldige invoer
  27. Gebruikt een rolstoel(*)
    Ongeldige invoer
  28. kan een afstand overbruggen van 150 meter(*)
    Ongeldige invoer
  29. Gebruikt medicijnen(*)
    Ongeldige invoer
  30. Welke medicijnen?
    Ongeldige invoer
  31. Heeft de deelnemer begeleiding in het voertuig nodig?(*)
    Ongeldige invoer

  32. Gegevens begeleider:

  33. Voornaam
    Ongeldige invoer
  34. Tussenvoegsel
    Ongeldige invoer
  35. Achternaam(*)
    Ongeldige invoer
  36. Telefoonnummer (*)
    Ongeldige invoer
  37. Bijzonderheden
    Verdere bijzonderheden zoals, epilepsie, diabetes, hoogtevrees of anders wat deze dag van belang zou kunnen zijn
    Ongeldige invoer
  38. In geval van medicijngebruik moet een bijrijder altijd begeleid worden door een eigen begeleider.
    Stichting Truckrun Barendrecht wijst u erop dat het toedienen van medicijnen te allen tijde alleen door een eigen begeleider van de deelnemer gedaan mag worden.

    Indien deelnemer begeleiding nodig heeft in het voertuig, is ouder/verzorger hier verantwoordelijk voor. Stichting Truckrun Barendrecht kan dit niet voor u verzorgen.
  39. Datum(*)
    Ongeldige invoer
  40. Verklaring(*)
    U heeft niet geaccordeerd